一種210多元的藥，經(jīng)過(guò)二次壓價(jià)，居然能降到7元多。這并不是天方夜譚，這是福建三明市公立醫(yī)院，在去年醫(yī)改中擠出藥價(jià)水分的真實(shí)案例。到公立醫(yī)院看病難、看病貴，已成為許多患者心中的痛。如何治療公立醫(yī)院這一頑疾?太原市作為全國(guó)第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，也是山西省首家實(shí)行公立醫(yī)院改革的城市，能否借鑒三明市的成功經(jīng)驗(yàn)?

分級(jí)診療初具規(guī)模，已初步形成縣區(qū)為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐、村級(jí)做網(wǎng)底的三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。

初冬的太原，乍暖還寒。11月22日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦督查組組長(zhǎng)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任王培安一行，來(lái)到清徐縣人民醫(yī)院調(diào)研?！皬闹暗拈T可羅雀到現(xiàn)在一號(hào)難求?！彪S行的太原市衛(wèi)生局局長(zhǎng)郝寶清一語(yǔ)道出該醫(yī)院3年來(lái)的巨大變化。

是什么造成百姓看病難、看病貴?郝寶清認(rèn)為，目前我們并不缺乏醫(yī)療資源，而是缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源;另外小病大看，大專家看小病，造成了優(yōu)質(zhì)資源的浪費(fèi)。

據(jù)了解，同樣一種病，在縣級(jí)醫(yī)院與在省級(jí)三甲醫(yī)院看，所花的費(fèi)用比約是1∶5。本來(lái)縣級(jí)醫(yī)院能解決的手術(shù)，患者非要去省級(jí)三甲醫(yī)院，若每個(gè)患者都是這種心態(tài)，看病怎能不難、怎能不貴?

如何解決這一難題?郝寶清認(rèn)為，分級(jí)診療是關(guān)鍵。小病應(yīng)到基層社區(qū)去看，多發(fā)病、常見病應(yīng)到縣級(jí)醫(yī)院解決，疑難雜癥才應(yīng)到大醫(yī)院去解決。各級(jí)做各級(jí)的事，不同級(jí)別履行不同的職責(zé)，“不要用大炮打蚊子。”

2012年，清徐縣人民醫(yī)院參加了我省第一批縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)綜合改革。為實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，預(yù)防在基層”的目標(biāo)，清徐明顯加大了財(cái)政投入，還與省人民醫(yī)院簽訂了委托管理協(xié)議書。

在省人民醫(yī)院的幫扶下，清徐縣人民醫(yī)院的普外、中醫(yī)、胃鏡和磁共振四個(gè)科室都與省人民醫(yī)院建立起了整體托管，每周各科室的主任及主任醫(yī)師都會(huì)定時(shí)輪流到清徐縣人民醫(yī)院出診。

“不用跑了，同樣的儀器同樣的大夫，在清徐做磁共振，會(huì)比省人民醫(yī)院少30%的費(fèi)用?！眮?lái)自徐溝鎮(zhèn)的一位患者告訴記者。

隨著縣人民醫(yī)院“羽翼”日漸豐滿，清徐縣探索建立“基層首診、分級(jí)診治、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式。縣人民醫(yī)院托管縣第二人民醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，形成了緊密型縱向聯(lián)合體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

根據(jù)《太原市新農(nóng)合分級(jí)診療實(shí)施意見》，清徐縣人民醫(yī)院確定100個(gè)病種開展分級(jí)診療，并成為該縣唯一對(duì)外轉(zhuǎn)診醫(yī)院。從今年10月起共有80余名患者辦理了向上轉(zhuǎn)診手續(xù)，省人民醫(yī)院成為主要向上轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

清徐縣通過(guò)采取行政、醫(yī)保、價(jià)格等綜合措施，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，已基本實(shí)現(xiàn)常見病、多發(fā)病、小病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，大病在縣級(jí)醫(yī)院就診，疑難雜癥轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院就診，使70%的患者留在了縣城內(nèi)就診。

近兩年，為了扶持鄉(xiāng)衛(wèi)生院，太原市衛(wèi)生局從太原市選了19家二甲醫(yī)院，對(duì)全市衛(wèi)生院幫扶，下去義診，進(jìn)行傳幫帶。兩年來(lái)，一些鄉(xiāng)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療已全部開展，醫(yī)療水平處于上升態(tài)勢(shì)。

兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，記者來(lái)到清徐縣孟封鎮(zhèn)齊南安村。一進(jìn)村口，一座三層樓的村委會(huì)小院赫然出現(xiàn)在眼前，村醫(yī)齊寶林的診所竟占去一半辦公場(chǎng)所。如今在太原市，村里最氣派的地方就是村診所。

目前，太原市已基本形成了縣區(qū)為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐、村級(jí)做網(wǎng)底的三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)?！霸趪?guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家，患者想到大醫(yī)院看病，大都實(shí)行的是轉(zhuǎn)診制，不到基層醫(yī)院，你就進(jìn)不了大醫(yī)院。只有真正解決分級(jí)診療，才能解決看病難看病貴的問題?！鄙钋锛竟?jié)，記者專程赴京采訪時(shí)，中國(guó)社科院副研究員陳秋霖博士如是說(shuō)。

同是公立醫(yī)院改革，三明市從“要我改”到“我要改”，不僅是一種態(tài)度上的差異，更是一種動(dòng)力上的差別。

8月1日，2013年度“中國(guó)十大醫(yī)改人物”在沈陽(yáng)聚首，郝寶清遇到了同樣獲此殊榮的中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、經(jīng)濟(jì)學(xué)博士王虎峰。會(huì)上會(huì)下，兩人聊得最多的就是公立醫(yī)院改革的問題。

8月6日，太原市政府公立醫(yī)院改革領(lǐng)導(dǎo)組成立。7天后，又召開了太原市公立醫(yī)院醫(yī)改研討會(huì)。

太原市市級(jí)公立醫(yī)院的改革緊鑼密鼓籌劃中。

自從2009年全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來(lái)，鮮有試點(diǎn)城市邁出實(shí)質(zhì)性步伐。而三明市對(duì)醫(yī)改進(jìn)行大膽創(chuàng)新、大膽突破，勇蹚醫(yī)改“深水區(qū)”，闖出了一條讓患者、醫(yī)院、財(cái)政受益，醫(yī)生、院長(zhǎng)滿意的改革路子。為什么三明市能收獲改革紅利?

三明市是座經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市。職工醫(yī)保連續(xù)3年超支，2010年超支1.4億多元，2011年超支2億多元。如何通過(guò)公立醫(yī)院改革解決醫(yī)保體系出現(xiàn)的虧空，成為三明市政府亟待破解的課題。

2012年，三明市副市長(zhǎng)詹積富接手三明醫(yī)改。其時(shí)，三明市委、市政府將醫(yī)保、醫(yī)療原本分屬不同副市長(zhǎng)管理的部門，由他歸口分管，并授權(quán)其大膽進(jìn)行公立醫(yī)院綜合改革?！捌鋵?shí)三明市并沒有納入試點(diǎn)。也就是說(shuō)，其他城市是‘要我改’，而三明市則是‘我要改’。這不只是一種態(tài)度上的差異，更是一種動(dòng)力上的差別?！标惽锪卣f(shuō)。

面對(duì)多次易稿，至今未正式出臺(tái)的太原市公立醫(yī)院改革方案，王虎峰認(rèn)為，一個(gè)地方的醫(yī)改出臺(tái)前反復(fù)討論、磨合是好事，就像跳板鞋舞，一定要配合好，否則一人摔跤就都會(huì)摔倒。但方案的關(guān)鍵在于可操作、可借鑒，這也是國(guó)家級(jí)試點(diǎn)的真正意義之所在。

解讀三明，我們可以看到三明醫(yī)改的紅利來(lái)源于對(duì)醫(yī)改內(nèi)在規(guī)律的尊重，回歸政府的職能，理順誰(shuí)改、改誰(shuí)，明確了改革的目標(biāo)和路徑。醫(yī)改難，首先要打破各方縱橫交錯(cuò)的利益鏈，不僅要從醫(yī)院的藥物使用入手，還要通過(guò)財(cái)政投入機(jī)制、基本藥物制度、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生人事分配制度等一系列配套綜合改革“建機(jī)制”。

其次，三明醫(yī)改的紅利更來(lái)源于有“敢做敢管，會(huì)做會(huì)管”的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)。要推動(dòng)醫(yī)改，就要敢干，以百姓利益為大，“舍得一身剮，敢把舊制度拉下馬?！贬t(yī)改的效果是長(zhǎng)期的，而短期內(nèi)可能只能看到費(fèi)用下來(lái)，卻看不到帶給百姓長(zhǎng)期的健康改善。這注定了改革者冒的風(fēng)險(xiǎn)和能夠得到的回報(bào)在短期內(nèi)是不成正比的，如果不敢干、不真干，醫(yī)改就只能喊喊口號(hào)或是撓撓癢癢。

再次，醫(yī)改要會(huì)干，要深諳醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，精通醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)作。三明醫(yī)改的核心團(tuán)隊(duì)自2012年以來(lái)，在一年半的時(shí)間里出臺(tái)了16個(gè)文件，幾乎每個(gè)月出臺(tái)一個(gè)文件，有力度、有速度、有智有謀地指揮了一場(chǎng)波瀾壯闊的改革。

“其實(shí)太原市的醫(yī)改，應(yīng)該由省衛(wèi)計(jì)委牽頭掛帥，將省市公立醫(yī)院全部納入一盤棋，如此才能將公立醫(yī)院改革的‘紅包’發(fā)到患者手中?！标惽锪卣f(shuō)。

一座城市兩種制度，市級(jí)改、省級(jí)不改，難以在“藥改”上有作為，更難達(dá)到三明市一盤棋醫(yī)改的效果。

醫(yī)改改什么?時(shí)下，三明市的目標(biāo)已成為公立醫(yī)院改革的共同目標(biāo)，即實(shí)現(xiàn)“三回歸”：讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸到看病角色，讓藥品回歸到治病功能。

公立醫(yī)院要徹底走出通過(guò)多開藥、開貴藥獲得利益的怪圈，必須牽住改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀這個(gè)“牛鼻子”，三明市醫(yī)改的“第一刀”就從整治藥品利益鏈開始。

醫(yī)改前，三明市22家公立醫(yī)院每年的收入中60%以上為藥品(含耗材)收入，醫(yī)療收入僅占30%，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”“收入倒掛”的畸態(tài)，使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)走入一條“藥代”靠醫(yī)院牟利、醫(yī)生靠“藥代”掙錢、群眾花高價(jià)看病的歧途。

2013年2月，三明市對(duì)所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院一步到位地實(shí)施藥品“零差率”銷售改革，全面取消藥品(器械、耗材)加成，由政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送。經(jīng)過(guò)1年的醫(yī)改，三明市醫(yī)藥費(fèi)用大幅下降，由全省醫(yī)藥費(fèi)用平均年增長(zhǎng)20%左右，同比下降11.33個(gè)百分點(diǎn)，門診平均費(fèi)用僅為125元。

醫(yī)改必須頂?shù)米毫?。有人反?duì)取消藥品15%的加成，詹積富認(rèn)為這其實(shí)是一個(gè)幌子，醫(yī)改的核心之一是“藥”，要擠壓的絕不僅僅是15%的加成，而是加成背后帶來(lái)的利益。因此，三明市破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，從一起步就提出要從二級(jí)到三級(jí)所有的公立醫(yī)院、從西藥到中藥飲片一步到位，不留死角。

“效仿三明市醫(yī)改成功的其他幾點(diǎn)都不難做到，最難的就是藥品的改革。”陳秋霖說(shuō)。

在國(guó)家首批納入公立醫(yī)院改革的17個(gè)試點(diǎn)城市中，沒有一家省會(huì)城市。也就是說(shuō)，包括太原市在內(nèi)的今年納入第二批公立醫(yī)院改革的5個(gè)省會(huì)城市，其實(shí)是沒有可以效仿借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

“由于省級(jí)公立醫(yī)院不納入改革范疇，若太原市公立醫(yī)院二次壓價(jià)，而省級(jí)醫(yī)院不實(shí)行，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致藥品供應(yīng)商舍棄占市場(chǎng)份額并不大的太原市場(chǎng)，甚至?xí)霈F(xiàn)相當(dāng)一部分藥品斷貨?！标惽锪卣f(shuō)。

醫(yī)改之初，三明市也遇到藥品供應(yīng)商試圖斷貨等威脅，但除非所有藥品供應(yīng)商全部放棄三明市這個(gè)市場(chǎng)，而這種“抱團(tuán)兒對(duì)抗”并非易事。由于三明市是個(gè)地級(jí)市，很容易實(shí)現(xiàn)一盤棋運(yùn)作，也因此贏得了最終的話語(yǔ)權(quán)。

“醫(yī)改難在各方利益縱橫交錯(cuò)。要想打破現(xiàn)存利益格局，應(yīng)先從醫(yī)院藥物使用入手。有技術(shù)有能力，還可以得到體面的工資，有哪個(gè)醫(yī)生還愿意這樣做?現(xiàn)在制度設(shè)計(jì)讓藥補(bǔ)醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，實(shí)際上坑了醫(yī)生?！标惽锪卣J(rèn)為。

“醫(yī)改就是創(chuàng)新，創(chuàng)新就是破。咋破?應(yīng)該先選點(diǎn)，把破與立研究好。然后再結(jié)合本地實(shí)際，能復(fù)制的復(fù)制，能推廣的推廣?！鄙轿魇⌒l(wèi)計(jì)委體改處處長(zhǎng)郭躍銘認(rèn)為。

陳秋霖則認(rèn)為，公立醫(yī)院的改革必須統(tǒng)籌改革。北京朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)院醫(yī)改將藥品價(jià)格壓低，將診療價(jià)格提高，結(jié)果導(dǎo)致許多患者在別的醫(yī)院看了病，到朝陽(yáng)醫(yī)院買藥。誰(shuí)改革誰(shuí)倒霉，誰(shuí)就會(huì)成為“先烈”。都懷著看看你怎么死的心態(tài)再說(shuō)，誰(shuí)還會(huì)去改?

陳秋霖認(rèn)為，省會(huì)城市公立醫(yī)院的改革，首先要弄清楚，僅僅是市屬公立醫(yī)院的改革，還是所在區(qū)域所有公立醫(yī)院的改革?因?yàn)檫@直接關(guān)系著省會(huì)城市公立醫(yī)院改革的成敗。

據(jù)了解，目前正在草擬的太原市公立醫(yī)院改革方案，僅僅針對(duì)的是太原市屬公立醫(yī)院。陳秋霖認(rèn)為，作為省會(huì)城市太原市公立醫(yī)院的改革，不僅是太原市級(jí)公立醫(yī)院的改革，還是省城所有公立醫(yī)院的改革，屬地管理是省會(huì)城市公立醫(yī)院改革成功的必要前提。