天津榮程集團(tuán)董事會(huì)主席張榮華女士十分關(guān)注本市的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作，作為一名天津市政協(xié)委員，近年來(lái)，張榮華多次在全市“兩會(huì)”上提交提案，對(duì)本市醫(yī)改發(fā)展建言獻(xiàn)策。本期“專家談醫(yī)?！睓谀?，記者對(duì)張榮華委員進(jìn)行了專訪，談?wù)摰闹黝}是開展按病組付費(fèi)對(duì)于醫(yī)改的影響。

醫(yī)療服務(wù)效率急需提高

   “隨著人口的老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，醫(yī)療成本持續(xù)增高，很多城市出現(xiàn)醫(yī)保資金收不抵支的狀況。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出到2011年已占國(guó)民生產(chǎn)總值的5.1%，但民眾依然反映‘看病難’、‘看病貴’。有學(xué)者把大陸人均住院費(fèi)用和臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)2007年臺(tái)灣地區(qū)人均住院費(fèi)用折合人民幣大約7000元，而大陸的平均住院費(fèi)用也是這一水平，然而臺(tái)灣地區(qū)的人均收入?yún)s遠(yuǎn)超出大陸，因此，醫(yī)療服務(wù)效率急需提高。”張榮華委員表示。

   張榮華委員認(rèn)為，“效率的背后是資金的使用效能問題，主要涉及醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付方法。我國(guó)的對(duì)醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的主要方法是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，即：醫(yī)院開了一個(gè)治療、檢查、藥品，醫(yī)保按這些治療服務(wù)項(xiàng)目逐條支付。大檢查、大處方越多，醫(yī)院的收入就越高，但也造成了醫(yī)院浪費(fèi)、低效的經(jīng)營(yíng)模式;最關(guān)鍵的是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，醫(yī)?；痣y以為繼。”

實(shí)行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式可帶來(lái)四大利好

   “醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費(fèi)方式是關(guān)乎改革成敗的扳機(jī)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革，就必須從醫(yī)保支付方式的改革切入，通過支付方式的改革，帶動(dòng)醫(yī)改的發(fā)展。實(shí)行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來(lái)四個(gè)方面的利好：一是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲;二是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平;三是改變醫(yī)院激勵(lì)因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營(yíng)成本，促使醫(yī)院走集約化道路;四是提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。”張榮華委員表示。

   目前，國(guó)家層面已經(jīng)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)改革工作提出了指導(dǎo)性意見，總的思路是“三個(gè)結(jié)合”，即結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，結(jié)合門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，結(jié)合住院保障探索病種付費(fèi)(即DRGs)。目前，天津市已經(jīng)全面實(shí)行了基金總額預(yù)算管理;年初在南開區(qū)三潭醫(yī)院試點(diǎn)推行糖尿病門特按人頭付費(fèi)，下半年將試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大;唯獨(dú)按病種付費(fèi)一直還處于探索階段。

建議按病組付費(fèi)

   “按病組付費(fèi)即DRGs是按病種付費(fèi)的一種形式，就是根據(jù)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素 ，將住院患者分為若干診斷組進(jìn)行管理的體系。在此模式下，醫(yī)保的支付不是按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)(即按服務(wù)項(xiàng)目)付賬 ,而是依照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。如今德國(guó)、法國(guó)、匈牙利等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，多采用 DRGs作為保險(xiǎn)基金的預(yù)算支付管理工具。在國(guó)內(nèi)，許多專家學(xué)者也普遍認(rèn)為按病組付費(fèi)方法是比較理想的選擇。但從操作層面看，其難度又很大，牽一發(fā)動(dòng)全身，全國(guó)至今也只有北京在經(jīng)過多年準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，在一定范圍內(nèi)試點(diǎn)了這種付費(fèi)方式?！睆垬s華委員告訴記者。

   “按國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，開展病組付費(fèi)方法有兩個(gè)前提：一個(gè)是住院的診斷按國(guó)際疾病編碼系統(tǒng)編碼。醫(yī)院按國(guó)際疾病編碼(ICD-10)上報(bào)主要診斷和次要診斷以及手術(shù)編碼(ICD-9-CM)的數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化這一環(huán)，本市衛(wèi)生部門2013年開展了住院病案首頁(yè)質(zhì)量改進(jìn)工作，開始統(tǒng)一住院病案首頁(yè)以及疾病和手術(shù)操作編碼，但編碼的準(zhǔn)確性有待于進(jìn)一步提高。二是需要建立臨床路徑。臨床路徑不僅是評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn) ,也是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的必要措施,合理的臨床路徑是 DRGs管理平穩(wěn)運(yùn)行的有力保障。目前，已有很多醫(yī)院在試點(diǎn)臨床路徑，但需要注意的是臨床路徑是在病組付費(fèi)的價(jià)格限定下，醫(yī)院自發(fā)地改進(jìn)質(zhì)量過程，不能單純地作為一個(gè)控制醫(yī)療費(fèi)用的方法。”張榮華委員介紹。

   “推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革應(yīng)當(dāng)著重兩個(gè)方面：第一，醫(yī)保支付方式改革是一個(gè)關(guān)系到人事制度、分配制度和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制改革的綜合改革，這就要求我們將醫(yī)保支付方式改革作為整體，系統(tǒng)性推進(jìn);第二，支付方式改革的核心是從過去簡(jiǎn)單的行政管束和政府定價(jià)的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榻⑨t(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，利用總額控制讓醫(yī)院自我控制成本與效率，在賦予醫(yī)生處方自主權(quán)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)和自我約束，由此形成合理的醫(yī)療方案，優(yōu)化診療效果和醫(yī)保資金使用效率。”張榮華委員說。

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