為了實現(xiàn)醫(yī)保的科學管理，讓醫(yī)?；鹪诨菁懊裆矫姘l(fā)揮更大作用，長春市人社部門通過轉變管理方式，將醫(yī)療保險管理工作的宏觀與微觀層面相結合，靜態(tài)控制與動態(tài)管理相結合，用精確思維定位醫(yī)保工作方向，用精確思路貫穿醫(yī)保工作始終，用精確管理提高經(jīng)辦水平，保證并促進了醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。

繳費精確到人

實現(xiàn)應保盡保

   近年來，長春市人社部門充分發(fā)揮數(shù)據(jù)平臺優(yōu)勢，對參保和繳費實現(xiàn)精確管理。通過與教育、民政、工會、工商、公安和稅務等部門的數(shù)據(jù)共享，精確篩查出全市新增企業(yè)、常住未參保人員及企業(yè)工資基數(shù)不實的名單和聯(lián)系方式。根據(jù)篩選出的數(shù)據(jù)信息，由醫(yī)保呼叫中心電話通知企業(yè)或居民所在社區(qū)，實現(xiàn)了精確繳費和精確參保的管理目標。

   同時，精確發(fā)布醫(yī)保信息，實現(xiàn)對企業(yè)和參保人員的點對點服務。針對企業(yè)數(shù)量多，靈活就業(yè)、居民參保個體醫(yī)保信息難以及時傳遞的實際情況，建立了醫(yī)保短信平臺，通過定期進行醫(yī)保數(shù)據(jù)庫搜索，對欠繳的企業(yè)、靈活就業(yè)人員及居民所在社區(qū)協(xié)理員進行短信和網(wǎng)上提醒，有效防止了企業(yè)及參保人員的欠繳費問題。

   為了讓參保者享受到更加舒服便捷的服務，人社部門還通過郵政精確送達方式，開辟郵政專遞綠色通道。通過建立郵政專遞平臺，開展免費“醫(yī)保票據(jù)專遞”業(yè)務，變“要你上門，為你服務”為“為你送上門服務”，為參保企業(yè)減負。利用郵政部門的高速打印和自動裝封設備，幾個小時即可實現(xiàn)票據(jù)的封裝，兩天內(nèi)參保單位就可收到“長春醫(yī)保票據(jù)專遞”，有效提高醫(yī)保服務效率和服務質量。

轉變管理模式

基金管理精確

   為實現(xiàn)參保者能夠科學用藥，降低醫(yī)保基金運行風險，人社部門通過采用信息系統(tǒng)對超量開藥實行計算機封鎖，實現(xiàn)醫(yī)保用藥精確管理。結合下發(fā)新版藥品目錄，逐項采集了電子版的藥品規(guī)格、劑型、使用量、商品名、最高限價和生產(chǎn)廠家等電子數(shù)據(jù)，建立了醫(yī)保數(shù)據(jù)庫藥品使用量搜索引擎和600萬參保人員的電子病歷庫，精確管理醫(yī)生對每個就醫(yī)參保人員處方中開具的藥品和用量，對過量開藥的醫(yī)保處方實行拒付。對涉及統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)保患者、工傷患者，通過發(fā)藥機方式進行藥品分裝或手工分裝，實現(xiàn)了藥品管理精確到片和針劑到支的科學用藥方式。

   建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫診療項目跟蹤平臺，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)跟蹤，對醫(yī)療機構大型設備檢查陽性率、診療項目醫(yī)藥費占比和診療項目使用次數(shù)進行宏觀和微觀的管理，實現(xiàn)了診療項目精確管理到棉簽，在避免群眾“被診療”、“被付費”現(xiàn)象發(fā)生的同時，有效降低了基金運行風險，保證了醫(yī)保基金的平穩(wěn)運行。

   同時，建立數(shù)據(jù)分析稽核模型，為決策和基金管理提供精確內(nèi)控。依托國家人力資源和社會保障部統(tǒng)計指標體系，引入國際標準數(shù)據(jù)審計、挖掘工具，整理業(yè)務數(shù)據(jù)模型，除為決策提供數(shù)據(jù)支持外，通過非規(guī)律性重點數(shù)據(jù)跟蹤監(jiān)控，多個數(shù)據(jù)模型的綜合分析，對定點醫(yī)療機構、參保人員違規(guī)操作進行有效監(jiān)督和干預，加強基金收支監(jiān)管力度，減少基金流轉各環(huán)節(jié)的運行風險，打造了公平、良性的醫(yī)?；疬\行“生態(tài)圈”。

轉變傳統(tǒng)服務模式

實現(xiàn)精確醫(yī)保服務

   近年來，我市醫(yī)保在制度完善、待遇提升的同時，對于醫(yī)保服務，越來越注重細節(jié)。

   近日，記者登錄長春醫(yī)保場景式網(wǎng)上服務大廳了解到，通過網(wǎng)上服務大廳，參保個人可以查詢參保、繳費、到賬、消費、余額等個人醫(yī)保信息;參保單位可辦理職工工資基數(shù)網(wǎng)上申報、人員變更網(wǎng)上申報、網(wǎng)上年審、核定、綜合查詢等業(yè)務;社區(qū)、學校也可找到自己的位置進行居民網(wǎng)上變更、繳費信息查詢及參保登記。醫(yī)保網(wǎng)上服務覆蓋了在職職工、退休職工、工傷職工、生育職工、普通居民、在校學生、靈活就業(yè)等7大類600余萬參保群體，滿足了他們網(wǎng)上咨詢、查詢、業(yè)務辦理等需求。

   我市還建立了醫(yī)保業(yè)務問答庫，打造參保人身邊的“醫(yī)保專家”。為滿足沒有網(wǎng)絡覆蓋情況下的醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦需求，我市依據(jù)國際標準ivr(互聯(lián)解決問題呼叫中心)流程建立的一個由80條中繼線30位座席構成的人工遠程應答系統(tǒng)，結合自動語音平臺，醫(yī)保服務熱線81932999和81110000可以24小時提供醫(yī)保信息查詢、問題咨詢、卡掛失、急診登記等服務，接通率達到99.7%。為了有針對性的開展咨詢解答工作，整理了相關政策及與參保人群密切相關的4萬余項業(yè)務，建立了醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦問答庫，保證了對外政策公布和業(yè)務流程的規(guī)范性和標準性。截至目前，醫(yī)保服務熱線累計接聽電話323萬余通，解決來自企業(yè)和個人的醫(yī)保業(yè)務問題207.6萬件，通過電話咨詢，為四分之一經(jīng)辦人群提供了相關服務。

   此外，我市還建立服務質量記錄系統(tǒng)，確保窗口經(jīng)辦進展到哪里，監(jiān)督制約措施就跟進到哪里。利用數(shù)據(jù)稽核審計軟件，針對各個部門和各個關鍵性業(yè)務環(huán)節(jié)制訂有效的審計流程，記錄窗口經(jīng)辦數(shù)據(jù)信息，保證每一次更改都有詳細記錄。在工作窗口配備攝像頭，讓每一項業(yè)務辦理、每一項卷宗收發(fā)、每一個經(jīng)辦人員都有攝像記錄。配備移動攝錄裝置，讓每一次對醫(yī)院藥店的監(jiān)督檢查都有詳細的影像記錄。通過質量服務記錄系統(tǒng)，督促窗口工作人員自覺注意自己的一言一行，提升服務質量，實現(xiàn)所有業(yè)務的“陽光經(jīng)辦”。

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