自2011年年底，在全國率先啟動以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為切入點的縣級公立醫(yī)院綜合改革以來，浙江省同步推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)療保險支付制度、財政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理機制的“五環(huán)聯(lián)動”改革。截至2014年上半年，實現(xiàn)了全省公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋。

除了在全國率先推行藥品按實際進價試行零差率銷售，浙江還推出了一系列“組合創(chuàng)新”舉措，促進醫(yī)改向縱深發(fā)展，以逐步實現(xiàn)“加強區(qū)域衛(wèi)生公共服務(wù)的資源整合，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，完善合理的分級診療機制”的要求。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)率先破題

2015年1月12日，國家五部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》(以下簡稱《若干意見》)正式對外發(fā)布。就在兩周前，《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)對外發(fā)布，并于2015年3月1日起正式實施。

和《若干意見》相比，浙江省的《實施辦法》顯得更為“超前”，譬如《若干意見》規(guī)定“擬多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當獲得第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的同意”，而《實施辦法》則明確：醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不再需要獲得所在醫(yī)療機構(gòu)的同意，只需按照規(guī)定程序登記備案即可。

“這次出臺的《實施辦法》在試點的基礎(chǔ)上進一步鼓勵各級各類醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，放寬條件，簡化辦理程序，允許醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)獲取合理合規(guī)報酬?！闭憬⌒l(wèi)計委副主任馬偉杭說。

馬偉杭認為，允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是浙江省公立醫(yī)院綜合改革的“組合拳”之一，此舉將有利于從制度設(shè)計層面撬動傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理體制，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動包括分級診療、優(yōu)質(zhì)資源下沉、基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提升等一系列公立醫(yī)院改革深化。

另有接受記者采訪的醫(yī)療界人士表示，相比一些省份對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)“不反對也不鼓勵”的態(tài)度，浙江省推進多點執(zhí)業(yè)的力度在全國都稱得上領(lǐng)先，此舉不僅有助于推動公立醫(yī)院醫(yī)師“去體制化”，也有利于打破要素制約、促進醫(yī)療人才自由流動。

“雙下沉”推動“兩提升”

浙江省人民醫(yī)院是省內(nèi)規(guī)模最大綜合性醫(yī)療機構(gòu)，該院先后于2011年1月和2013年7月受托管理海寧市第三人民醫(yī)院和淳安縣第一人民醫(yī)院。浙江省人民醫(yī)院院長黃東勝告訴記者，該院對兩家醫(yī)院實行全面托管，不僅由浙江省人民醫(yī)院的院級領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任兩家醫(yī)院的院長并負責(zé)日常運營管理，而且還派出了由業(yè)務(wù)骨干組成的專家團隊充實兩院的力量。

浙江省人民醫(yī)院黨委副書記兼海寧醫(yī)院院長胡智明介紹，地處海寧市長安鎮(zhèn)的海寧三院前身是鎮(zhèn)級醫(yī)院，加上距杭州只有半小時車程，患者很容易流向附近的余杭區(qū)或者杭州市區(qū)的大醫(yī)院。浙江省人民醫(yī)院托管之后，綜合實力明顯提升，患者回流等各項業(yè)務(wù)指標快速增長。

曾擔(dān)任淳安分院院長的浙江省人民醫(yī)院副院長張威告訴記者，2013年7月至2014年8月，淳安分院門急診人次同比增長15.77%，出院人次同比增長10.21%;總手術(shù)例數(shù)同比增長14%;其中三、四類手術(shù)同比增長13.51%。相當一部分原來需要轉(zhuǎn)送杭州的病人在當?shù)氐玫搅溯^好治療。

海寧三院、淳安一院的變化得益于浙江省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”戰(zhàn)略，即通過“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉”，達到縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的“服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升”。

馬偉杭表示，根據(jù)“雙下沉、兩提升”決策，浙江省近年來嚴格控制城市主城區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院以規(guī)模擴張為主的新建(改建)項目，同時制定相關(guān)政策引導(dǎo)城市三甲醫(yī)院主要通過全面托管的方式加強與縣級醫(yī)院合作，以管理、技術(shù)、人才、信息為紐帶，實現(xiàn)城市醫(yī)院的人、財、物下沉流動。

截至2014年6月底，全省范圍內(nèi)已有47家縣級醫(yī)院分別與省、市級三甲醫(yī)院建立緊密型合作辦醫(yī)關(guān)系。2015年，城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉工作要覆蓋全省所有地市。

分級診療制度在2017年基本形成

“三甲醫(yī)院人滿為患。其實近半數(shù)門診病人和30%左右的住院病人完全可以在基層醫(yī)院得到有效診療。”這是馬偉杭在深入調(diào)研后對城市大醫(yī)院診療狀況的評估。他告訴記者，城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力、鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，一個重要目標是要形成分級診療制度。

2014年8月，浙江省衛(wèi)計委、人力社保廳、發(fā)改委等五部門聯(lián)合印發(fā)了《浙江省分級診療試點工作實施方案》，在全省范圍內(nèi)開展分級診療試點。分級診療的目標是實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。

據(jù)介紹，構(gòu)建分級診療格局是浙江省公立醫(yī)院綜合改革當前和將來一個時期的重要舉措。這一改革要綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段逐步建立基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度，其中雙向轉(zhuǎn)診要實現(xiàn)可追蹤、可調(diào)控、可監(jiān)管;同時還要建立責(zé)任醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民之間相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。

根據(jù)浙江省政府辦公廳2013年6月下發(fā)的《關(guān)于促進城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的指導(dǎo)意見》要求，到2017年分級診療制度要基本形成，城市醫(yī)院就診壓力趨于緩解，就診秩序明顯改善。