“出廠價20多元一盒的抗癌中成藥蘆筍片，醫(yī)院售價達180多元?！碑斍埃恍┛股匦滤?、抗癌類藥品價格虛高的現(xiàn)象普遍存在。政府工作報告提出“破除以藥補醫(yī)，降低虛高藥價”，兩會代表委員表示，藥品藥材的質(zhì)量關(guān)系到群眾健康，藥價的高低關(guān)系到群眾的切身利益。      

90%的藥品有50%的降價空間      

“90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有?！痹趶V西代表團的小組討論會上，全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕一語驚人。      

“10多年來，政府實施藥品降價30多次，但卻‘越降越高’?！睆氖轮扑幑ぷ?0多年的韋飛燕坦言，藥企不是不想降，而是不敢降。這里有一系列的中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院的回扣是其中之一。全國人大代表、廣西欽州市第一人民醫(yī)院副院長張福維說，藥商出售藥品，早已將回扣計算在藥價里，藥價越高，回扣越高。      

“大多數(shù)藥企并沒有從藥品差價中得利?！表f飛燕表示，以回扣促銷量，搞得藥企都很累，有的甚至違規(guī)拿學術(shù)會議等發(fā)票來充抵。     “藥品價格在醫(yī)改中最敏感、最復雜?！比珖舜蟠?、河南輔仁藥業(yè)集團董事長朱文臣說，藥品出廠價包含約15%至20%的提成，是業(yè)內(nèi)潛規(guī)則。藥價虛高，是在藥品流通環(huán)節(jié)中層層提高的。最終，患者從醫(yī)院拿到的藥價更高了。     

藥價為何走不出“高回扣”怪圈      

張福維說，雖然有些地方試點醫(yī)改，但始終是碎片式的，治標不治本，難以走出以藥養(yǎng)醫(yī)的怪圈。      

據(jù)調(diào)查，制藥企業(yè)面向全國銷售，并在各省市制定銷售計劃，根據(jù)當?shù)氐匿N量來定價格。一旦有的試點價格降了，其他地方勢必也要求跟著降價。朱文臣說，實際上，降價并沒有使制藥企業(yè)的銷售量上升，反而下降了。      

“醫(yī)生的利益空間沒有了，誰來給你開藥？對于制藥企業(yè)來說，銷售量自然也就降下來了?！表f飛燕坦言，降下去的價格實際上就是回扣。取消了回扣，藥品銷售的積極性至少下降80%。      

“藥品招標實在令人難以理解，用藥者和付款者不談價不定價，談價定價者不用藥也不付款。誰對藥品的療效負責？實際沒有。”韋飛燕說，不斷變花樣的藥品招標，還是萬變不離其宗。制藥企業(yè)擔心，在當前的市場環(huán)境下，沒有回扣就沒有銷量，這就是藥企打價格保衛(wèi)戰(zhàn)的真實原因。      

“同一名字的藥品，不同的廠家價格能差10倍，我們想知道，高價藥品貴在哪里，低價藥品質(zhì)量水平是否達標?！睆埜＞S說，目前國家對藥品、醫(yī)用耗材的定價是由企業(yè)報價，物價局審批形成的。價格與成本差距大，形成高回扣，同時也給賄賂醫(yī)務人員留下空間。      

藥品價格由誰定？      

政府工作報告提出“取消絕大部分藥品政府定價”。那么，藥品價格由誰來定價？      

“藥品價格應該由市場來決定?！敝煳某颊f，降價必須是建立在企業(yè)自愿的基礎上才能實現(xiàn)，政府用行政手段強行降價走不通。      

全國人大代表、河南宛西制藥董事長孫耀志說，我國醫(yī)保產(chǎn)品已經(jīng)實施電子監(jiān)管碼，企業(yè)生產(chǎn)的每一盒(瓶)藥品，都會上傳至國家食藥監(jiān)總局網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫。      

各制藥企業(yè)每年銷售的醫(yī)保藥品，醫(yī)院購進的藥品數(shù)據(jù)都有據(jù)可查。韋飛燕認為，既然放開政府定價，藥品降價可以通過市場的“量價”談判機制實現(xiàn)。她建議，列入國家財政支付的醫(yī)保藥品、耗材，由國家層面指定機構(gòu)與生產(chǎn)廠家做“量價”談判，實行全國統(tǒng)購。   對此，朱文臣表示，制藥企業(yè)一定會考慮在得到總銷售量的承諾才可能降價，而且是全國統(tǒng)籌總量采購，可分省發(fā)貨配送。如果單省試點難以實現(xiàn)企業(yè)自愿降價。      

張福維建議，改革藥品定價體系，由審計和藥品監(jiān)督等多部門參與，實施異地審計。合理地核算成本，防止地方保護主義；二是逐漸減少或者取消中間環(huán)節(jié)，增加國家基本用藥的基本數(shù)量?！皩崿F(xiàn)藥品、耗材價格下降50%，這筆降價將獲得巨大的費用空間，可用于支付醫(yī)院開支和補貼診療費的提升?！睆埜＞S說。      

賽柏藍點評：      

從文章可以看出，正是現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制中存在的某些制度弊端，導致了這種現(xiàn)象的長期普遍存在。      

賽柏藍認為，把類似“天價蘆筍片”僅僅看成是一個違規(guī)事件，并滿足于揪出一兩個違規(guī)者進行“問責”，實際上是認定公立醫(yī)院的藥品招標采購、使用等制度沒有問題。事實上，這是在否認深化“醫(yī)療體制改革”的必要性。      

所謂“改革”必然是要修改現(xiàn)有醫(yī)療服務和藥品定價的規(guī)則和制度，而非在保持現(xiàn)有規(guī)則不變的情況下選擇性地懲罰“違規(guī)者”。如果藥價虛高是極個別現(xiàn)象、如果違規(guī)者是極少數(shù)、如果是懲罰一下少部分違規(guī)者就能解決問題，我們何必要進行“新醫(yī)改”？      公立醫(yī)院藥價虛高是藥品市場扭曲的集中體現(xiàn)。很多人把這種扭曲的根源歸咎于藥品流通環(huán)節(jié)過多，藥品出廠后層層加價致使最終零售價過高?；谶@種解釋，不少人甚至包括衛(wèi)生、價格主管部門均把整頓藥品流通環(huán)節(jié)當作解決問題的關(guān)鍵，把種種毫無必要亦不可實施的行政管制措施當成靈丹妙藥。這種倒果為因的“診斷”，必然導致緣木求魚的“處方”。      

真正的問題是，為什么公立醫(yī)院會放任流通環(huán)節(jié)過多且坐享其成呢？公立醫(yī)院是藥品市場的最大終端，終端的制度扭曲必然會向藥品產(chǎn)業(yè)的中游和上游傳導。不把藥品銷售終端中的制度扭曲糾正過來，僅僅在藥品流通甚至生產(chǎn)環(huán)節(jié)設置再多的行政管制，就只能依舊深陷這一政策泥潭而無法自拔。      公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷地位根源于現(xiàn)行醫(yī)療體制的如下弊端：（1）醫(yī)療行業(yè)的高行政壁壘使得公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上獲得了行政壟斷地位；（2）公費醫(yī)療和醫(yī)療保險定點制度進一步強化了公立醫(yī)院的行政壟斷地位；（3）由于醫(yī)院壟斷著處方權(quán)，只要控制處方不外流，它就事實上壟斷了處方藥的零售業(yè)務。處方藥銷售占國內(nèi)藥品零售總額的80%左右，因此公立醫(yī)院事實上控制了絕大多數(shù)藥品的零售業(yè)務。      

這使得公立醫(yī)院成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠，醫(yī)院處于買方壟斷地位，數(shù)量眾多的醫(yī)藥企業(yè)基本上沒有討價還價能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求，包括返點（返利）和回扣；而面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因為它控制著處方藥的開方權(quán)、銷售權(quán)以及公費醫(yī)療和醫(yī)保定點資格，患者和醫(yī)?；鹪诤艽蟪潭壬蠜]有討價還價的能力和選擇權(quán)。      

有一個典型事實充分說明了公立醫(yī)院的這種強勢壟斷地位。  近幾年來中央各部委三令五申公立醫(yī)院采購藥品后必須在60天內(nèi)向醫(yī)藥企業(yè)支付采購款【（國辦發(fā)[2015]7號）文件改成的30天】，但是迄今為止很少有醫(yī)院執(zhí)行這一政策，醫(yī)院購藥回款期基本都在半年以上。 遭受長期拖欠貨款的醫(yī)藥企業(yè)居然忍氣吞聲，還不得不繼續(xù)向公立醫(yī)院供應藥品。面對中央政府的三令五申，公立醫(yī)院卻一再置若罔聞，其強勢壟斷地位昭然若揭！      

當公立醫(yī)院藥價虛高背后的“服務”、“返點”甚至“回扣”成為常態(tài)之后，對醫(yī)院和醫(yī)生實施治理整頓的效果注定是摁了葫蘆起了瓢。如果我們數(shù)一數(shù)有關(guān)部門專門為此發(fā)出了多少“一紙空文”，就會知道公立醫(yī)院藥品銷售中的商業(yè)賄賂是如何屢見不鮮、屢揭不停甚至屢禁不止的。既然如此勞而無功，恐怕就必須思考一下問題的癥結(jié)所在。      

為什么在醫(yī)藥領(lǐng)域，如此眾多本來平平常常、規(guī)規(guī)矩矩、勤勤懇懇的醫(yī)生們，必須在違規(guī)的情況下才能生活得好一些？或者，如果不違規(guī)的話，為什么他們不能享有體面的生活？真正有問題的究竟是“違規(guī)者”，還是現(xiàn)有的規(guī)則本身呢？