東方醫(yī)藥網(wǎng)導讀:一直以來,我國對醫(yī)療、醫(yī)藥實行國家定價、行政管制和限價,結(jié)果往往是一“限”就變,原本的廉價藥改頭換面,改變名稱、包裝以“新藥”新價的方式規(guī)避政策,或者干脆從市場上消失。說到底,還是簡單的行政管制,讓各方的利益缺乏博弈的手段,難以在利益上達到均衡、市場上形成制衡。
在第七屆健康中國論壇上,原衛(wèi)生部部長高強“吐槽”:我們的醫(yī)保機構(gòu)對于醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督非常薄弱,對居民的健康權(quán)益卻設(shè)置了種種的限制,比方說我們都是參加醫(yī)保的,大家在看病報銷醫(yī)藥費的時候都有一個目錄,這個目錄內(nèi)的是可以報銷一部分的,但是還有相當多的藥品和服務(wù)是在目錄外的,是全部不報銷的。越是貴重的藥、越是進口的藥物、越是一些療效好的藥,越不報銷。公立醫(yī)院為了創(chuàng)收,引導老百姓多服用自費的藥品和服務(wù),群眾的負擔怎么會減輕呢?我不贊成我們的費用報銷體系是采取一部分報銷、一部分不報銷的雙軌制,凡是與治病救人有關(guān)的費用和服務(wù)都應該納入到報銷的范圍(據(jù)12月28日《武漢晚報》)。
從輿論反應看,應該說,高部長的話引發(fā)了公眾很大程度的共鳴。只是不少人感慨,為啥部長同志在位的時候沒把這些問題提出來呢?
我想,作為部長的高強,可能比普通公眾更清楚,一旦將所有醫(yī)療服務(wù)和藥品費用都納入到報銷范圍意味著什么,需要多大的醫(yī)保支出。而這樣的支出規(guī)模,顯然是我們現(xiàn)行的醫(yī)保體系不可能承擔得起的。
一直以來,我國對醫(yī)療、醫(yī)藥實行國家定價、行政管制和限價,結(jié)果往往是一“限”就變,原本的廉價藥改頭換面,改變名稱、包裝以“新藥”新價的方式規(guī)避政策,或者干脆從市場上消失。說到底,還是簡單的行政管制,讓各方的利益缺乏博弈的手段,難以在利益上達到均衡、市場上形成制衡。
今年11月底,國家發(fā)改委表態(tài),從明年1月1日起,2700余種醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的國家定價藥品有望實現(xiàn)市場化定價。這個表態(tài),顯然注意到了藥品價格行政管制存在的問題,而未來醫(yī)保改革的方向,就是從政府定價(限價)走向市場協(xié)議定價,讓政府醫(yī)保機構(gòu)作為市場主體的一方,用市場化的談判手段與藥品企業(yè)直接進行博弈。
協(xié)議定價最大的積極效應,是可以取得政府(公共醫(yī)療服務(wù)購買方)和藥品企業(yè)的雙贏。一方面,目前自由市場上那些高價高效藥品在納入醫(yī)保后,患者個人承擔的費用減少,這些藥品也就具有更大的普惠性;另一方面,協(xié)議定價雖然會使藥企在價格上讓步,但在協(xié)議形式下,這種“讓步”,肯定是以保障利潤為前提的,而進入醫(yī)保范圍,意味著獲得了一個穩(wěn)定的市場,銷量增加帶來的利潤積累,同樣可以促進研發(fā)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
當然,通過協(xié)議定價讓性價比最高的好藥進入醫(yī)保目錄,并不是一件簡單的事,其中最核心的問題,就是如何對市場上成千上萬種藥品進行有效評估。如何使有限的醫(yī)療保健資源能夠最大限度地發(fā)揮效用?我們或許可以從那些醫(yī)保體系比較成熟的國家得到一些啟示。
在法國,是由最高衛(wèi)生委員會下屬的“透明委員會”與“保健品經(jīng)濟委員會”負責管理醫(yī)保藥品選擇。透明委員會由來自衛(wèi)生部及社會保障部、疾病基金會和臨床醫(yī)學領(lǐng)域的專家組成,負責對藥品應用價值與經(jīng)濟價值進行評估,并依此確定藥品是否應予以報銷及報銷比例:用于治療重大疾病或目前尚不能進行有效治療、但療效優(yōu)于同類產(chǎn)品的藥品,報銷比例為65%至100%;用于重大疾病且有一定價值、但價值有限的藥品,報銷比例為35%至65%;治療普通常見病、且明顯優(yōu)于可替代品的藥品,報銷15%至35%;用于普通常見病、與可替代品相比有一定價值的藥品,報銷15%以下;應用價值低,且不優(yōu)于同類產(chǎn)品的藥品,不予報銷。保健品經(jīng)濟委員會也由各方代表組成,根據(jù)透明委員會對藥品價值評估的結(jié)果與價格建議,與藥廠進行價格談判,協(xié)商零售價與報銷比例,并與廠家簽署相關(guān)協(xié)議。保健品委員會與企業(yè)的定價談判為6個月至一年。談判期間新藥不得上市。藥品一經(jīng)定價,其價格協(xié)議及報銷的有效期為4年。
另一個例子是:2007年,美國強生公司開發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤化療藥物“萬珂”上市,英國政府負責藥品成本效益評估的監(jiān)督部門認為該藥價格太昂貴,不同意納入英國醫(yī)保目錄,直到強生公司提出“有效則按價收費,無效廠家退款”,英國人才接受了這一建議。這種支付模式后來被稱為萬珂反應補償方案,被引入各國醫(yī)保體系。去年底,英國政府在與工業(yè)界談判后達成了協(xié)議,英國新的藥品價格調(diào)控計劃正式公布實施。根據(jù)協(xié)議,病人的選藥計劃需要以特定的臨床數(shù)據(jù)為審核基礎(chǔ),提高藥價必須提供新證據(jù)。在英國,真正對控制藥品價格發(fā)揮作用的是全國健康和診療研究所(NICE)對新上市藥品進行的“成本———效益”評估。名義上,制藥企業(yè)可以對專利藥自由定價,但由于NICE的“成本———效益”評估,其結(jié)果直接決定了新藥能否獲得進入英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的推薦,因此制藥企業(yè)必須考慮到定價過高將可能得不到NICE的正面評價而影響銷量。因為在歐盟國家,實行全民醫(yī)保,不管是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院,醫(yī)保藥品費用都占整個市場的75%以上。
所以,對于高部長的“吐槽”,我的看法是:為了控制成本,完全以價格門檻設(shè)置“醫(yī)保目錄”,只選擇那些低價低效的藥品,固然存在問題;而考慮到醫(yī)保支付能力,將市場上高價高效的藥品一網(wǎng)打盡,似乎也不現(xiàn)實。醫(yī)保機構(gòu)的責任在于,從市場中遴選出性價比最高的好藥,并將其納入到醫(yī)保藥品目錄之中。
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