在第七屆健康中國論壇上，原衛(wèi)生部部長高強“吐槽”：我們的醫(yī)保機構(gòu)對于醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督非常薄弱，對居民的健康權(quán)益卻設(shè)置了種種的限制，比方說我們都是參加醫(yī)保的，大家在看病報銷醫(yī)藥費的時候都有一個目錄，這個目錄內(nèi)的是可以報銷一部分的，但是還有相當多的藥品和服務(wù)是在目錄外的，是全部不報銷的。越是貴重的藥、越是進口的藥物、越是一些療效好的藥，越不報銷。公立醫(yī)院為了創(chuàng)收，引導老百姓多服用自費的藥品和服務(wù)，群眾的負擔怎么會減輕呢?我不贊成我們的費用報銷體系是采取一部分報銷、一部分不報銷的雙軌制，凡是與治病救人有關(guān)的費用和服務(wù)都應該納入到報銷的范圍(據(jù)12月28日《武漢晚報》)。

從輿論反應看，應該說，高部長的話引發(fā)了公眾很大程度的共鳴。只是不少人感慨，為啥部長同志在位的時候沒把這些問題提出來呢?

我想，作為部長的高強，可能比普通公眾更清楚，一旦將所有醫(yī)療服務(wù)和藥品費用都納入到報銷范圍意味著什么，需要多大的醫(yī)保支出。而這樣的支出規(guī)模，顯然是我們現(xiàn)行的醫(yī)保體系不可能承擔得起的。

一直以來，我國對醫(yī)療、醫(yī)藥實行國家定價、行政管制和限價，結(jié)果往往是一“限”就變，原本的廉價藥改頭換面，改變名稱、包裝以“新藥”新價的方式規(guī)避政策，或者干脆從市場上消失。說到底，還是簡單的行政管制，讓各方的利益缺乏博弈的手段，難以在利益上達到均衡、市場上形成制衡。

今年11月底，國家發(fā)改委表態(tài)，從明年1月1日起，2700余種醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的國家定價藥品有望實現(xiàn)市場化定價。這個表態(tài)，顯然注意到了藥品價格行政管制存在的問題，而未來醫(yī)保改革的方向，就是從政府定價(限價)走向市場協(xié)議定價，讓政府醫(yī)保機構(gòu)作為市場主體的一方，用市場化的談判手段與藥品企業(yè)直接進行博弈。

協(xié)議定價最大的積極效應，是可以取得政府(公共醫(yī)療服務(wù)購買方)和藥品企業(yè)的雙贏。一方面，目前自由市場上那些高價高效藥品在納入醫(yī)保后，患者個人承擔的費用減少，這些藥品也就具有更大的普惠性;另一方面，協(xié)議定價雖然會使藥企在價格上讓步，但在協(xié)議形式下，這種“讓步”，肯定是以保障利潤為前提的，而進入醫(yī)保范圍，意味著獲得了一個穩(wěn)定的市場，銷量增加帶來的利潤積累，同樣可以促進研發(fā)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

當然，通過協(xié)議定價讓性價比最高的好藥進入醫(yī)保目錄，并不是一件簡單的事，其中最核心的問題，就是如何對市場上成千上萬種藥品進行有效評估。如何使有限的醫(yī)療保健資源能夠最大限度地發(fā)揮效用?我們或許可以從那些醫(yī)保體系比較成熟的國家得到一些啟示。

在法國，是由最高衛(wèi)生委員會下屬的“透明委員會”與“保健品經(jīng)濟委員會”負責管理醫(yī)保藥品選擇。透明委員會由來自衛(wèi)生部及社會保障部、疾病基金會和臨床醫(yī)學領(lǐng)域的專家組成，負責對藥品應用價值與經(jīng)濟價值進行評估，并依此確定藥品是否應予以報銷及報銷比例：用于治療重大疾病或目前尚不能進行有效治療、但療效優(yōu)于同類產(chǎn)品的藥品，報銷比例為65%至100%;用于重大疾病且有一定價值、但價值有限的藥品，報銷比例為35%至65%;治療普通常見病、且明顯優(yōu)于可替代品的藥品，報銷15%至35%;用于普通常見病、與可替代品相比有一定價值的藥品，報銷15%以下;應用價值低，且不優(yōu)于同類產(chǎn)品的藥品，不予報銷。保健品經(jīng)濟委員會也由各方代表組成，根據(jù)透明委員會對藥品價值評估的結(jié)果與價格建議，與藥廠進行價格談判，協(xié)商零售價與報銷比例，并與廠家簽署相關(guān)協(xié)議。保健品委員會與企業(yè)的定價談判為6個月至一年。談判期間新藥不得上市。藥品一經(jīng)定價，其價格協(xié)議及報銷的有效期為4年。

另一個例子是：2007年，美國強生公司開發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤化療藥物“萬珂”上市，英國政府負責藥品成本效益評估的監(jiān)督部門認為該藥價格太昂貴，不同意納入英國醫(yī)保目錄，直到強生公司提出“有效則按價收費，無效廠家退款”，英國人才接受了這一建議。這種支付模式后來被稱為萬珂反應補償方案，被引入各國醫(yī)保體系。去年底，英國政府在與工業(yè)界談判后達成了協(xié)議，英國新的藥品價格調(diào)控計劃正式公布實施。根據(jù)協(xié)議，病人的選藥計劃需要以特定的臨床數(shù)據(jù)為審核基礎(chǔ)，提高藥價必須提供新證據(jù)。在英國，真正對控制藥品價格發(fā)揮作用的是全國健康和診療研究所(NICE)對新上市藥品進行的“成本———效益”評估。名義上，制藥企業(yè)可以對專利藥自由定價，但由于NICE的“成本———效益”評估，其結(jié)果直接決定了新藥能否獲得進入英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的推薦，因此制藥企業(yè)必須考慮到定價過高將可能得不到NICE的正面評價而影響銷量。因為在歐盟國家，實行全民醫(yī)保，不管是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，醫(yī)保藥品費用都占整個市場的75%以上。

所以，對于高部長的“吐槽”，我的看法是：為了控制成本，完全以價格門檻設(shè)置“醫(yī)保目錄”，只選擇那些低價低效的藥品，固然存在問題;而考慮到醫(yī)保支付能力，將市場上高價高效的藥品一網(wǎng)打盡，似乎也不現(xiàn)實。醫(yī)保機構(gòu)的責任在于，從市場中遴選出性價比最高的好藥，并將其納入到醫(yī)保藥品目錄之中。